TRATAMIENTO DE VERRUGAS (Wart Treatment)

el
PREPROCEDIMIENTO
I. INTRODUCCIÓN⟮1⟯
Las verrugas son causadas por la familia del virus del papiloma humano (VPH), que se compone de 100 tipos numerados individualmente. Las verrugas comunes son causadas por los tipos 1, 2, 4, 7, 27, 29 y 57; las verrugas planas son causadas por los tipos 3, 10, 28 y 49; y las verrugas plantares son causadas por los tipos 1, 2 y 4. La mayoría de las lesiones de verruga vulgar (verruga común) se forman después de un período de latencia de semanas a varios meses.

La transmisión del VPH se produce por contacto directo de persona a persona o, en raras ocasiones, de forma indirecta a través de fómites; la incidencia máxima se produce al final de la infancia y la adolescencia. Además, el paciente puede autoinocularse la verruga vulgar al rascarse, afeitarse o traumatizarse la piel.

El VPH causa numerosos cánceres epiteliales. La displasia cervical y el cáncer cervical son los tipos más comúnmente reconocidos. Sin embargo, el 31% de los carcinomas de células escamosas y el 36% de los carcinomas de células basales de la piel en pacientes inmunocompetentes contienen VPH. En pacientes inmunodeprimidos, el 65% de los carcinomas de células escamosas y el 60% de los carcinomas de células basales contienen VPH. Debido a la relación entre el cáncer epitelial y la infección por VPH, el tratamiento de las verrugas representa más que un mero problema estético.

Es importante reforzar el sistema inmunológico tanto como sea posible durante el tratamiento de todas las manifestaciones de las verrugas y eliminar los factores que disminuyen la respuesta inmunológica a las verrugas. Se debe advertir a los pacientes que las drogas ilegales y el tabaco suprimen el sistema inmunológico y que deben evitarlos. Fumar reduce las células de Langerhans en la piel en general y, en consecuencia, disminuye la inmunidad y aumenta el potencial de crecimiento y la persistencia de las verrugas cervicales. Se ha demostrado que varias vitaminas (por ejemplo, el ácido fólico) desempeñan un papel beneficioso en la supresión del VPH, por lo que se debe recomendar a los pacientes que tomen un buen multivitamínico con minerales y que sigan una dieta que incluya cinco porciones de frutas y verduras al día.

Las verrugas pueden presentarse como verrugas planas, verrugas filiformes , verrugas en mosaico (grupos de verrugas que se fusionan), verrugas vulgares (incluida la verruga común periungueal), verrugas plantares, verrugas genitales/anales (condiloma acuminado) y papilomatosis laríngea. Las verrugas genitales/anales (condiloma acuminado) y la papilomatosis laríngea no se abordan en este capítulo.

II. INDICACIONES⟮1⟯
El tratamiento no elimina totalmente el virus, por lo que el objetivo del tratamiento es reducir la enfermedad visible. El sistema inmunológico mantiene el virus en remisión de la misma manera que limita el herpes, pero el virus puede reaparecer en cualquier estado de inmunodepresión en cualquier momento de la vida del paciente.

Las indicaciones para el tratamiento incluyen la presencia de cualquiera de los siguientes:
♦Dolor
♦Sangría
♦Trauma recurrente
♦Falta de resolución espontánea
♦Secuelas psicosociales
♦Repercusiones laborales (por ejemplo, camarera)
♦Crecimiento rápido o multiplicación
♦Preocupaciones sobre la transmisión
♦La persistencia como posible causa de malignidad

III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL⟮1⟯
♦Queratosis actínica
♦Queratosis seborreica
♦Nevo
♦Molusco contagioso
♦Callo
♦Cuernos cutáneos
♦Pápula inespecífica
♦Displasia cutánea

Las verrugas plantares pueden confundirse con otras lesiones debido a la acumulación hipertrófica de callos que se produce. Si aparecen pequeñas manchas de sangrado en la base a medida que se elimina el callo, la lesión es una verruga plantar. La presencia de este sangrado puntiforme es casi patognomónica de la enfermedad por VPH. Si el origen sigue sin estar claro, se debe realizar una biopsia.

IV. CONTRAINDICACIONES⟮1⟯
♦Rechazo del paciente
♦Falta de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente
♦Celulitis
♦Alergia a la modalidad de tratamiento
♦Diagnóstico ambiguo
♦El embarazo es una contraindicación para el uso de bleomicina.
♦La edad temprana es una contraindicación relativa para el uso de bleomicina.

V. EQUIPO
El equipo variará según el enfoque utilizado.
♦Guantes y mascarilla quirúrgica.- Aunque no se ha informado de riesgo de transmisión del VPH a través del contacto con la piel durante el tratamiento de las verrugas, los estudios sugieren que durante los procedimientos de vaporización, se puede encontrar ADN del VPH en la columna de humo y en los guantes quirúrgicos del operador. Por lo tanto, se recomienda el uso de guantes y mascarilla durante el tratamiento de las verrugas⟮2⟯
♦Solución de preparación quirúrgica
♦Suministros para anestesia local, incluyendo lidocaína al 1% o 2% sin epinefrina, jeringa, aguja de 28 o 30 g y alcohol u otro antiséptico para la antisepsia de la piel antes de la inyección.
♦Vaselina para proteger la piel normal si es necesario (en particular si se aplican soluciones o cremas sobre la piel).
♦Aplicadores de algodón si es necesario. 
♦Bisturí con hoja n.º 15 o cureta o piedra pómez para eliminar callos/queratina
♦Suministros de vendaje o curitas
♦Agentes específicos para el tratamiento, seleccionados en función del método de tratamiento elegido:
♣Ácido bicloroacético o tricloroacético (50%-85%)
♣Cantaridina
♣Nitrato de plata en varillas aplicadoras
♣Solución de formalina al 3% o 4% o solución de formaldehído láser (10%)
♣Crema o solución de tretinoína
♣5-fluorouracilo
♣Antígeno de Cándida.
♣Solución de bleomicina.
♣Nitrógeno líquido.
♣Interferón alfa-n2 e interferón-2b

VI. ANATOMÍA
1. Epitelio
♦Capa externa de epitelio escamoso estratificado derivado de células cutáneas cornificadas.
♦Las verrugas significan una enfermedad epitelial y no tienen "raíces".
2. Dermis
♦Inmediatamente adyacente al epitelio, la dermis es menos densa y contiene capilares terminales y terminaciones nerviosas.
♦La siguiente capa hacia abajo es la capa papilar, que se fusiona con la capa reticular, la capa más profunda de la dermis.
♦La capa reticular contiene tejido conectivo denso compuesto de colágeno y fibras elásticas. Los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas surgen en la capa reticular.
♦Más allá de la dermis se encuentra la grasa subcutánea.

PROCEDIMIENTO⟮1⟯
Cualquier fuente de inmunosupresión dificulta el tratamiento de las verrugas. Esto incluye a pacientes embarazadas, que han recibido trasplantes de órganos o que están inmunodeprimidos como resultado de enfermedades como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se debe informar a los pacientes de que la tasa de éxito en estos casos es baja. Los medicamentos (como los esteroides) que suprimen la inmunidad deben limitarse, en la medida de lo posible.

La investigación sobre la eficacia de los distintos tratamientos para las verrugas es difícil porque siempre es posible la resolución espontánea y, a menudo, ocurre sin motivo aparente. La tradición sostiene que las cáscaras de plátano, las patatas crudas, el cerumen, las telarañas y otros elementos resuelven las verrugas; incluso se ha informado de que la hipnosis resuelve las verrugas.

Debido a la posibilidad de resolución espontánea, muchos médicos recomiendan una observación expectante de las verrugas. Sin embargo, un gran número de ellas no se resuelven espontáneamente. Un estudio longitudinal demostró que solo el 40% de los pacientes estaban libres de verrugas dos años después. El VPH puede permanecer latente durante largos períodos y luego crecer rápidamente o multiplicarse de repente.

En cualquier tratamiento para las verrugas, no se debe subestimar el papel del sistema inmunitario. Con la inflamación inducida (cualquiera que sea la modalidad de tratamiento utilizada), el sistema inmunitario puede finalmente activarse para reconocer y luego eliminar el virus. El tratamiento de una sola verruga o de algunas verrugas puede conducir a la resolución de todas las verrugas como resultado de la activación inmunitaria.

Lo ideal es que el tratamiento no deje cicatrices. Asegurar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente suele ser difícil y no es raro que un médico tenga que tratar la misma lesión cuatro o más veces (Tabla 1).

Tabla 1.

I. OBTENER CONSENTIMIENTO INFORMADO
Coloque al paciente en una posición cómoda que permita una exposición adecuada del área a tratar.

II. MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE⟮3⟯
  1. Existen numerosos medicamentos de venta libre (OTC), generalmente preparados de tipo ácido, disponibles para el tratamiento de las verrugas. Como alternativa, se puede aplicar un parche de ácido salicílico al 40 % cada 48 horas. El paciente puede recibir tratamiento con un medicamento de venta libre en su domicilio.
  2. Retirar los callos y/o remojar las lesiones en agua tibia. La hidratación de la queratina permite una mejor penetración del líquido o agente que se está aplicando.
  3. Aplique el medicamento según las indicaciones del proveedor y cubra el área (por ejemplo, con una venda adhesiva).
  4. Indique al paciente que elimine la piel muerta raspándola o frotándola con una piedra pómez todos los días.
  5. Este tratamiento no deja cicatrices y generalmente es efectivo, pero requiere el cumplimiento de tratamientos diarios durante hasta 4 a 6 semanas.
III. ÁCIDO BICLOROACÉTICO O TRICLOROACÉTICO (50%-85%)⟮4⟯
  1. Se trata de productos químicos potentes y no deben administrarse como tratamiento en el hogar.
  2. Retirar los callos y/o remojar las lesiones en agua tibia. La hidratación de la queratina permite una mejor penetración del líquido o agente que se está aplicando.

  4. Aplicar el ácido teniendo cuidado de evitar la piel normal.
  5. Si la lesión está elevada y contorneada, aplique el ácido sobre la lesión con un palillo de dientes.
  6. Cubrir el área tratada.
  7. Repetir el tratamiento semanalmente hasta que la lesión haya desaparecido.
IV. NITRATO DE PLATA
  1. El nitrato de plata se suministra en la punta de los palitos aplicadores fabricados.
  2. Recorte el callo asociado con la verruga.
  3. Aplicar nitrato de plata sobre la lesión.
  4. Repetir la aplicación semanalmente.
  5. Desafortunadamente, este método puede dejar un “tatuaje” químico oscuro, que generalmente se resuelve pero puede durar meses o años.
V. FORMALINA
  1. La formalina se utiliza para verrugas resistentes, verrugas en mosaico grandes o como tratamiento para áreas afectadas de gran tamaño.
  2. Remoje el área afectada en una solución de formalina al 3% al 4% cada día durante 30 minutos.
  3. Utilice una piedra pómez o un bisturí para eliminar el tejido muerto.
  4. Reevaluar según sea necesario.
  5. La solución de Lazerformaldehído (10% de formaldehído) se puede aplicar directamente sobre las verrugas.
  6. Ambos métodos pueden causar sensibilización a la formalina.
VI. CREMA O SOLUCIÓN DE TRETINOÍNA
  1. La crema de tretinoína se usa con frecuencia para las verrugas planas difusas en las piernas o la cara.
  2. Frote minuciosamente la crema o solución de tretinoína al 0,025%, 0,05% o 0,1% en toda la zona afectada antes de acostarse.
  3. Esta aplicación puede repetirse diariamente con el objetivo de crear un eritema leve con descamación fina.
  4. Es posible que se requieran meses de tratamiento para resolver las verrugas.
  5. Este tratamiento se puede utilizar en combinación con 5-fluorouracilo o imiquimod.
VII. 5-FLUORORURACILO
  1. El 5-fluorouracilo es un tratamiento de segunda línea para las verrugas verdaderamente resistentes.
  2. Recorte el callo asociado con la verruga.
  3. Frote bien la crema al 2% o 5% sobre toda la zona afectada antes de acostarse.
  4. Cubrir con una venda adhesiva.
  5. Desbridar la ampolla o el tejido muerto según sea necesario.
  6. Reevaluar al paciente en una semana y según sea necesario hasta que la verruga haya desaparecido.
VIII. IMIQUIMOD⟮5⟯
El imiquimod es un potenciador de la respuesta inmunitaria. Se presenta en cajas de 12 sobres cada una. Con frecuencia se utiliza como tratamiento único o como complemento en combinación con otras terapias de tratamiento.
  1. Reducir el callo (especialmente en una verruga plantar ) asociado con la verruga.
  2. Frote bien el imiquimod en el área afectada.
  3. Aplicar imiquimod diariamente para la verruga, generalmente por la noche antes de dormir.
  4. Retire el imiquimod lavando el área después de 8 horas.
  5. No es necesario descartar un paquete si solo se utiliza una parte.
  6. Reevaluar al paciente en una semana y según sea necesario hasta que la verruga haya desaparecido.
IX. PODOFILOX
El podofilox generalmente se utiliza para el condiloma; su uso no se analiza en este capítulo.

X. CIMETIDINA ORAL
  1. Prescribir cimetidina oral en dosis adecuadas. Estudios en niños han demostrado la resolución de las verrugas con dosis de 20 a 40 mg por kg por día durante 2 meses como máximo. En adultos, un estudio demostró que las verrugas resistentes podían tratarse con éxito con dosis de 30 a 40 mg/kg (dosis máxima, 3,5 g/día).
  2. Los datos indican que la cimetidina funciona en algunos casos, pero los estudios controlados sobre su eficacia han sido pequeños.
  3. La cimetidina se puede utilizar además de las modalidades cáusticas para mejorar la eficacia.
XI. INYECCIÓN DE ANTÍGENO DE CÁNDIDA⟮6⟯
Después de los productos tópicos de venta libre, este método es una excelente primera opción para tratar todos los casos de verrugas, excepto los más simples. Se puede utilizar en verrugas grandes aisladas o en mosaico o para tratar a pacientes con gran cantidad de lesiones. Los resultados son excelentes y las reacciones adversas son pocas.

El antígeno de Cándida se utiliza para la verruga vulgar (manos y pies) (Figura 1). No se ha estudiado como tratamiento para el condiloma acuminado. El antígeno de Cándida puede ser especialmente útil para lesiones extensas grandes, lesiones múltiples y lesiones periungueales, cuando otras modalidades causarían demasiado trauma ( Figuras 2, 3, 4). La ventaja de usar el antígeno de Cándida es que, a diferencia de muchas otras modalidades, el sistema inmunológico se induce a responder de tal manera que hace que la(s) lesión(es) se resuelvan. Las recurrencias son raras y la eficacia varía del 80% al 85% después de tres tratamientos a intervalos mensuales. Se puede utilizar en combinación con casi todas las demás modalidades de tratamiento para mejorar la terapia, con un efecto sinérgico observado entre los agentes.
 
Figura 1.Verruga de difícil tratamiento pero que se adapta bien a la inyección de antígeno de Cándida. Verruga periungueal.

Figura 2.Verruga de difícil tratamiento pero que se adapta bien a la inyección de antígeno de Cándida . Lesión en un dedo grande.

Figura 3.Verruga de difícil tratamiento pero que se adapta bien a la inyección de antígeno de Cándida.
Verruga en mosaico que afecta el dedo del pie y la cara plantar de la zona de la cabeza del metatarsiano.

Figura 4. Verruga de difícil tratamiento pero que se adapta bien a la inyección de antígeno de Cándida.
Múltiples lesiones en la mano de un paciente que tiene ambas manos afectadas (después de la inyección).

La FDA no ha aprobado el antígeno de Cándida para esta indicación. Sin embargo, el antígeno de Cándida ha sido aprobado para las pruebas de tuberculosis y la FDA acepta usos no aprobados de sustancias aprobadas por la FDA como un elemento esencial de la práctica médica.

Por lo general, no se producen cicatrices, hiperpigmentación ni hipopigmentación después de utilizar otras modalidades de tratamiento. No se requieren restricciones de actividades inmediatamente después del tratamiento y el tratamiento solo causa un dolor mínimo. El dolor en el momento de la inyección se puede reducir mediante el uso de instrumento sin aguja (MadaJet) para inyectar la solución, aunque cuando se hace esto, se pierde una solución costosa solo para preparar la "pistola". Las reacciones alérgicas son extremadamente raras.

Perlas clínicas:
Algunos extractos de inmunoterapia contra las alergias pueden estar disponibles en concentraciones tan altas como 1:50, lo que puede provocar una reacción excesiva.

Protocolo Pfenninger para la inyección de antígeno de Cándida
  1. Use gafas protectoras porque el material a menudo "se escapa" a través de un poro de la verruga .
  2. Utilice antígeno de Cándida 1:500 o 1:1000.
  3. Mezcle 1:1 de antígeno de Cándida y lidocaína al 1% o 2% sin epinefrina, o una parte de antígeno genérico con cuatro partes de lidocaína.
  4. Nota: las preparaciones genéricas parecen causar una reacción más pronunciada que la producida por el medicamento patentado Candin y, por lo tanto, pueden requerir una mayor dilución.
  5. Se puede aplicar anestesia tópica 15 minutos antes de la inyección.
  6. Inyecte de 0,1 a 0,3 ml por verruga (cantidades mayores para verrugas más grandes) utilizando una aguja de calibre 30 y 1 ml de tuberculina por jeringa ( Figuras 5, 6, 7).
Figura 5. Inyección de antígeno de Cándida como tratamiento para verrugas. Inyección intralesional.

Figura 6. Inyección de antígeno de Cándida como tratamiento para verrugas. Inyección intradérmica que crea una roncha.

Figura 7.Inyección de antígeno de Cándida como tratamiento para verrugas. Inyección en una lesión del talón.

Es importante que el médico coloque la solución en un lugar intradérmico o intralesional, creando una ampolla si es posible. Si la solución entra fácilmente, la aguja está demasiado profunda.

Limite la cantidad total de solución de antígeno de Cándida y lidocaína a 1 ml en cada visita.

Si las verrugas son numerosas, limitar el volumen de la solución de antígeno puede significar inyectar solo cantidades mínimas en cada una. Incluso si no se inyectan todas las verrugas individualmente, la respuesta inmunitaria puede generalizarse y todas las verrugas pueden desaparecer.

 Repita las inyecciones en 1 mes si aún queda tejido verrugoso residual.

Perlas clínicas:
Si las inyecciones de antígeno de Cándida no han funcionado después de tres intentos con intervalos de un mes, es probable que no tengan éxito. Sin embargo, cuando las verrugas son extensas, las opciones son pocas. Siempre que se produzca algún progreso, es posible que se produzca una respuesta incluso después de cinco o seis sesiones de inyección mensuales.

Se espera una efectividad del 65% al ​​75% con la primera inyección. De las lesiones restantes, aproximadamente el 50% responde con cada inyección sucesiva.

Se puede esperar prurito, sequedad de la lesión y descamación del tejido muerto. La lesión puede volverse negra, puede desaparecer espontáneamente sin signos externos o puede volverse eritematosa (localizada).

Las reacciones adversas incluyen erupción cutánea (alergia), adenopatía y persistencia de la lesión, todas ellas muy raras.

XII. INYECCIÓN DE BLEOMICINA
  1. Cuando otros métodos han fallado, se puede considerar la bleomicina intralesional.
  2. Se debe descartar el embarazo antes de inyectar bleomicina.
  3. El principal modo de acción de la bleomicina implica la inhibición de la síntesis de ADN con cierta evidencia de inhibición de ARN. La bleomicina provoca microtrombosis vascular local y el paciente puede desarrollar una ampolla hemorrágica. El dolor puede reducirse si se drena la ampolla hemorrágica.
  4. Diluir un vial de 15 unidades de sulfato de bleomicina con 5 ml de agua bacteriostática o cloruro de sodio al 0,9 % para formar una solución de 3 unidades/ml. Si se conserva a 4 °C, la solución se puede utilizar hasta por 4 meses.
  5. Mezcle 1 ml de la solución de bleomicina diluida preparada con cinco partes de lidocaína al 1 % sin epinefrina. Esto proporciona una solución con 0,5 unidades de bleomicina/ml.
  6. Con una aguja de calibre 30, inyecte la solución diluida de bleomicina más lidocaína sin epinefrina directamente en la verruga. Utilice las dosis recomendadas en la (Tabla 2).
  7. Las verrugas inicialmente aparecerán hemorrágicas; luego desaparecerán en el 48% al 92% de los pacientes (Figura 8).
  8. Se puede repetir la inyección al cabo de 2 a 4 semanas. En el caso de lesiones resistentes, pueden ser necesarios entre 3 y 4 tratamientos.
  9. Como método alternativo de tratamiento, se puede "aplicar" bleomicina sobre la verruga y "pinchar" la lesión con una aguja de jeringa esterilizada.
  10. La inyección de bleomicina es dolorosa.
  11. Se han informado casos muy raros de fenómeno de Raynaud después de la inyección intralesional de bleomicina.
  12. Más recientemente, el uso de microagujas recubiertas de bleomicina en el tratamiento de las verrugas ha demostrado una mejor distribución del fármaco en la piel. Además, la inyección fue indolora.⟮7⟯
Tabla 2.

Figura 8. Respuesta a la bleomicina, 3 días después de la inyección.

Perlas clínicas:
Los autores del capítulo han utilizado bleomicina ampliamente durante cinco años mientras trataban a cinco o seis pacientes por semana en una clínica de referencia y nunca han visto que el fenómeno de Raynaud se desarrolle como una complicación cuando se utiliza bleomicina como se describe.

XIII. INYECCIÓN DE INTERFERÓN
  1. La FDA ha aprobado el interferón alfa como tratamiento para el condiloma acuminado en pacientes mayores de 18 años. Algunos médicos también utilizan el interferón como tratamiento para las verrugas.
  2. El interferón alfa es caro y su uso suele ir seguido de síntomas parecidos a los de la gripe que persisten durante 24 horas; por lo tanto, su uso para el tratamiento de las verrugas es limitado.
  3. Inyección de interferón alfa-n3: inyecte 0,05 ml en cada verruga dos o tres veces por semana durante un máximo de 8 semanas.
  4. Interferón alfa 2b: Inyectar 0,1 ml (reconstituido) en cada verruga tres veces por semana durante 3 semanas.
XIV. OCLUSIÓN DE CINTA⟮3⟯⟮8⟯⟮9⟯
  1. La oclusión con cinta adhesiva es una alternativa que se puede considerar en el caso de niños pequeños o pacientes que tienen miedo a las agujas. Este método es útil solo en un número limitado de lesiones. Cubra la verruga con cinta adhesiva (normalmente cinta adhesiva) durante una semana.
  2. Retire la cinta durante 12 horas y luego vuelva a aplicarla.
  3. Reevaluar al paciente después de 1 semana y retirar el tejido macerado.
  4. Repita el ciclo de tratamiento y seguimiento hasta que la(s) verruga(s) se hayan resuelto (generalmente en 4 a 6 semanas).
  5. A diferencia de los informes iniciales, estudios recientes han demostrado que el tratamiento con cinta adhesiva tiene una eficacia de sólo entre el 16% y el 21%.
XV. CRIOTERAPIA CON NITRÓGENO LÍQUIDO⟮3⟯
La crioterapia es un método destructivo que se utiliza para tratar la piel. El frío no mata el virus del papiloma humano (VPH). Las ventajas de la crioterapia son que el tratamiento implica poca discapacidad y, por lo general, no deja cicatrices (Figuras 9, 10).

Figura 9. Tratamiento de una verruga plantar con nitrógeno líquido. Congelación de la verruga.

Figura 10. Tratamiento de una verruga plantar con nitrógeno líquido. Aspecto de la verruga
inmediatamente después de la crioterapia.
  1. El paciente puede experimentar inicialmente un eritema y un edema localizados, seguidos de la formación de ampollas. Puede producirse cierta hipopigmentación persistente.
  2. La crioterapia con nitrógeno líquido debe realizarse con el uso de un atomizador de vacío o aplicadores con punta de algodón.
  3. Con nitrógeno líquido, sumerja el aplicador con punta de algodón en el líquido, luego toque inmediatamente el centro de la verruga.
  4. Repita la aplicación rápidamente hasta que un anillo blanco de 2 a 3 mm rodee la lesión.
  5. Si se utiliza un pulverizador de nitrógeno, apuntar el pulverizador al centro de la lesión y pulverizar hasta que un anillo blanco de 2 a 3 mm rodee la lesión. Hay protectores ya preparados disponibles que se pueden utilizar para proteger la piel normal.
  6. Un solo ciclo de congelación y descongelación debería ser suficiente.
  7. Existen tratamientos de venta libre para las verrugas por congelación, pero no son tan eficaces como el nitrógeno líquido porque no son tan fríos. El nitrógeno líquido que se utiliza en los consultorios médicos alcanza temperaturas de -196 °C.⟮10⟯
XVI. ELECTRODESECACIÓN Y CURETAJE/ELECTROCAUTERIO
  • Las configuraciones y controles de las unidades de electrodesecación y electrocauterio varían entre marcas y modelos, así que familiarícese con el equipo en cuestión antes de usarlo.
  • Anestesiar todas las lesiones antes de realizar la electrodesecación o electrocauterio.
Perlas clínicas:
Puede resultar útil humedecer las lesiones de la verruga antes de realizar la electrodesecación o la electrocauterización, ya que esto mejora la transmisión de la corriente. La queratina (como la que se encuentra en las verrugas plantares) debe eliminarse porque tiene poca humedad y no se coagula fácilmente.
  • Utilice una cureta afilada para eliminar el exceso de queratina y el tejido muerto. El tejido anormal generalmente se separará de la piel normal, pero utilice una cureta afilada. Tenga en cuenta que las curetas reutilizables pueden estar desafiladas y las desechables pueden doblarse.
  • Si es necesario, aplique presión con el dedo enguantado para controlar el sangrado antes de aplicar la cauterización.
  • Aplique cauterización en la base de la lesión una vez completado el curetaje.
  • Luego de cauterizar la base, repetir un curetaje ligero y repetir la aplicación del cauterizador si es necesario, evitando lo más posible el tejido normal para evitar cicatrices.
  • Como tratamiento para verrugas pequeñas con unidades que funcionan con baterías, utilice los "alambres calientes" para tocar y limpiar las verrugas.
  • Coloque las unidades eléctricas en configuraciones de fulguración o coagulación y coagule las verrugas con las puntas de bola tocándolas brevemente.
  • En el caso de lesiones más pequeñas, una alternativa es utilizar pinzas metálicas para sujetar la lesión y luego tocar la punta del cauterizador con el extremo de las pinzas. Esto ayuda a evitar la cauterización del tejido normal.
  • Como alternativa, rasure las verrugas grandes para reducir su tamaño. Sin embargo, esto puede dejar una cantidad significativa de tejido verrugoso y dificultar la cauterización.
  • La electrocauterización es una técnica eficaz, pero tiene el potencial de causar morbilidad con una curación prolongada y una herida abierta, cicatrices y dolor.
  • La principal complicación asociada con la electrodestrucción es la formación de cicatrices, que se producen en mayor o menor grado en todas las zonas tratadas de esta manera. El profesional debe tener especial cuidado de no crear una cicatriz hipertrófica en la superficie plantar de los pies, que puede convertirse en una zona persistentemente dolorosa y generar una sensación análoga a la de caminar sobre una piedra dentro de un zapato.
Perlas clínicas:
No recomendamos la escisión primaria de las verrugas con el asa de radiofrecuencia porque el asa corta tan rápido que es fácil extirpar en exceso la lesión y dejar una gran hendidura, lo que genera cicatrices posteriores. Además, los tendones, los nervios y el tejido perióstico pueden resultar lesionados inadvertidamente, incluso por el médico experimentado.

XVII. COAGULACIÓN INFRARROJA (REDFIELD)
  1. El coagulador infrarrojo es una herramienta rápida y eficaz para tratar las verrugas.
  2. Anestesiar todas las lesiones con lidocaína o un anestésico local similar.
  3. Elija una configuración adecuada según las instrucciones del dispositivo.
  4. Coloque la sonda sobre la verruga y apriete el gatillo durante 0,75 a 1 segundo.
  5. Cubre el área con una venda adhesiva.
  6. Se le advierte al paciente que puede aparecer ampollas seguidas de descamación y luego ulceración superficial.
  7. Es posible que queden cicatrices.
XVIII. EXCISIÓN
  1. La escisión es una técnica útil para muchas verrugas pediculadas y filiformes.
  2. Anestesiar las lesiones con anestesia local.
  3. Sujete la verruga con pinzas y extirpe rápidamente la verruga con unas tijeras de tejido afiladas, una cureta o una cuchilla (extirpación por afeitado).
  4. Esta técnica puede combinarse con el tratamiento con antígeno de Cándida mezclado con lidocaína (según el protocolo de Pfenninger). La inyección puede administrarse antes de la escisión; la lidocaína presente en la mezcla proporcionará la anestesia local.
  5. Opcionalmente, cauterice ligeramente la base de la verruga extirpada para controlar el sangrado y destruir cualquier tejido verrugoso residual.
Perlas clínicas:
Solo en casos extremadamente raros de una o dos verrugas aisladas que hayan resistido todos los demás tratamientos es necesaria una escisión formal y franca con sutura. Este método se desaconseja especialmente en la superficie plantar de los pies porque las cicatrices dolorosas pueden suponer una complicación importante.

XIX. TERAPIA COMBINADA PARA VERRUGAS RESISTENTES
Las verrugas que no han respondido a los tratamientos anteriores pueden responder a una combinación de tratamientos. En esta sección se analizan brevemente los tratamientos que son útiles en combinación.
  • Inmunoterapia contra Cándida como tratamiento y anestesia de la lesión seguida de crioterapia.
  • La crema de imiquimod o la crema de 5-fluorouracilo (5-FU) se pueden utilizar además de la mayoría de los métodos de tratamiento (especialmente la inyección contra Cándida). No se debe utilizar imiquimod o 5-FU después de la eliminación mecánica de una verruga, pero se pueden utilizar después de eliminar el tejido hiperqueratósico de las verrugas plantares.
  • La cimetidina oral se puede agregar a cualquier régimen de tratamiento, sin embargo, una revisión encontró que no era mejor que el placebo.⟮11⟯
  • En el caso de lesiones extensas (por ejemplo, superficies vegetales enteras), se pueden utilizar inyecciones de antígeno de Cándida y administrar tratamiento con bleomicina para otras lesiones.
  • Se recomienda a los pacientes que sigan una dieta saludable y tomen suplementos de ácido fólico. También se puede considerar la administración de suplementos de zinc.
En parte debido a la búsqueda para encontrar el tratamiento más eficaz para las verrugas, se han probado muchos otros tratamientos y se enumeran a continuación para su consideración, aunque solo se han realizado estudios limitados para determinar su eficacia.
  • Sulfato de zinc administrado por vía oral a 10 mg/kg por día, hasta 600 mg por día, en tres dosis divididas (61% con limpieza completa).⟮11⟯⟮12⟯
  • Preparación tópica de nítrico y zinc, aplicada en intervalos de 2 semanas; en un estudio, se produjo una desaparición completa en 2-3 sesiones para verrugas de las manos, plantares y subungueales. Las verrugas genitales mostraron solo una respuesta parcial.⟮13⟯
  • El hidróxido de potasio (KOH) al 10% fue igualmente eficaz en el tratamiento de las verrugas planas como una aplicación una vez por semana hasta la desaparición de la verruga o un período máximo de 12 semanas.⟮14⟯
  • Se ha demostrado que el KOH tópico al 5% es comparablemente eficaz al tratamiento con láser de CO2 para las verrugas genitales femeninas.
  • Extractos de ajo aplicados tópicamente
  • Cidofovir (Vanicream) aplicado tópicamente
  • Se ha demostrado que una combinación de ácido tricloroacético al 40% y crioterapia es eficaz en el tratamiento de las verrugas plantares.
El método láser es caro, pero ofrece las ventajas de un control preciso de la profundidad y la eliminación de "la cantidad justa" de tejido. Cuando se utiliza correctamente, los resultados son excelentes y las cicatrices son mínimas.⟮15⟯ Se ha demostrado que el láser colorante pulsado combinado con la aplicación de ácido salicílico reduce la cantidad de tratamientos con láser necesarios.

POST-PROCEDIMIENTO
I. CUIDADOS POST-PROCEDIMIENTO
  • La mayoría de los métodos de tratamiento requieren únicamente que la lesión se cubra con un vendaje adhesivo.
  • Para los tratamientos que causan ampollas o sangrado, se debe colocar un apósito.
  • Se debe organizar un seguimiento adecuado para todos los pacientes.
  • Considere administrar analgésicos a pacientes tratados con métodos que se sabe que causan ulceración dolorosa, como el tratamiento con bleomicina.
II. COMPLICACIONES⟮1⟯
Las complicaciones generales que pueden ocurrir después de administrar la mayoría de estos tratamientos descritos incluyen las siguientes:
  • Reacciones alérgicas
  • Infección
  • Abrasador
  • Cicatrización: Esto es especialmente preocupante en la superficie plantar, donde la cicatriz puede ser persistentemente dolorosa (análoga a caminar sobre una piedra en el zapato).
  • Persistencia de la lesión
  • Dolor
  • Sangrado
  • Siembra traumática y aumento del número de verrugas.
Las complicaciones aplicables a técnicas específicas incluyen las siguientes:
  • Antígeno de Cándida: Reacción alérgica (erupción), adenopatía, persistencia de la lesión.
  • Métodos cáusticos: Cicatrices, hiperpigmentación, hipopigmentación.
  • Bleomicina: Dolor, raramente fenómeno de Raynaud después de la inyección.
  • Formalina: Sensibilización a la formalina
  • Electrocauterización: curación prolongada con llaga abierta, cicatrices y dolor
  • Electrodesecación: cicatrización
  • Coagulación por infrarrojos: cicatrización

REFERENCIAS

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